《青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病待遇认定标准》经第7次局务会研究同意，现印发给你们，请认真贯彻实施，并就有关事项通知如下。

　　一、简化认定程序。全面取消主管医保院长签字、职工参保单位审核盖章和2-3家医疗机构定点限制，参保人员可自主选择在开通门诊特殊病慢性病刷卡结算业务的定点医疗机构就医购药，费用即时结算。

　　二、提升认定效能。全面取消《门诊特殊病慢性病医疗证》办证环节，参保人员门诊特殊病慢性病待遇认定以系统录入标识为准。认定实行即来即办，自系统审核通过之日起享受相关病种待遇。

　　三、拓展受理方式。按照“放管服”改革要求，结合信息化建设，门诊特殊病慢性病认定受理方式由经办大厅受理，逐步向定点医疗机构受理、个人医保APP申请受理转变，通过多种受理方式方便参保人员办理相关待遇。

　　为进一步加强全省职工和城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理，提升医保经办服务规范化、标准化和专业化水平，根据青海省医疗保障局青海省卫生健康委员会《关于进一步完善基本医疗保险门诊特殊病慢性病政策的通知》要求，结合工作实际，研究制定了全省统一的基本医疗保险门诊特殊病慢性病待遇认定标准和认定表。

　　3.因病人客观原因无法进行病理检查的，以影像学临床疾病诊断为主要依据，且需提供既往病史资料和可靠的肿瘤标志检查报告单；

　　2.病理组织学（包括细针穿刺细胞学检查）或骨髓细胞形态学或影像学确诊报告、肿瘤标志确诊报告和既往病史资料（入院记录）。

　　1.X线检查或CT检查：两肺纹理增粗、紊乱、呈网状或条索状、斑点状阴影。肺野透光度增强，周围血管影像减少变细，隔肌下降变平，肋间隙增宽，心影垂直、狭长或有肺大泡。

　　3.血液气体分析：可有低氧血症，动脉血氧分压（PaO2）降低，同时可伴二氧化碳潴留，二氧化碳分压（PaCO2）升高，严重时可出现呼吸性酸中毒。

　　1.X线：①右下肺动脉干扩张：横径≥1.5cm，经动态观察后动脉干横径增宽达2mm以上；②肺动脉段凸出，高度≥3mm；③中心肺动脉扩张与外周分支纤细两者形成鲜明对比，呈“残根状”；④右前斜位圆锥部凸出高度≥7mm；⑤右心室增大；

　　2.心电图检查的主要条件：额面平均电轴≥+90°；顺钟向转位（V5R/S≤1）；aVR导联R/S或R/Q≥1；V1～V3呈现QS、Qr、qr（须除外心肌梗塞）；右心室肥厚（RV1+SV5＞1.05mV）；肺型P波；

　　3.超声心电图检查具备条件：右心室流出道内径≥30mm；右心室内径≥20mm；右心室前壁的厚度≥5.0mm，或者前壁搏动幅度增强者；左/右心室内径比值＜2；右肺动脉内径≥18mm，或肺动脉干≥20mm；右心室流出道/左心房内径比值＞1.4；肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（a波低平或＜2mm，有收缩中期关闭征等）；

　　1.心电图提示有病理性 Q波或虽无病理性Q波，但有普遍ST段压低≥0.1mV，或伴有对称性T波倒置；

　　2.HBV（乙肝五项）标记物检测：符合乙型肝炎的病原学指标，除表面抗体外，表面抗原、e抗原、e抗体、核心抗体为一项或二项，或HBV-DNA(乙肝病毒载量）（+）。

　　8.血常规检测异常（白细胞4.0×10ρ/L 或血小板80×109/L或淋巴细胞绝对值减少或溶血性贫血）；

　　1.实验室检查：血沉(ESR)：多数病人在病变活动期血沉增快；C反应蛋白(CRP)；类风湿因子(RF)：是一种自身抗体，用乳胶凝集法所测得的为IgM型类风湿因子，约80%的病人此型类风湿因子阳性，其滴度与本病的 活动性呈正比；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阳性，抗角蛋白抗体（AKA）阳性，抗核周因子抗体（APF）阳性（三者之一）；

　　（1）手X线像改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；X线检查手指和腕关节的X线摄片对诊断最有价值。早期关节周围软组织肿胀,关节端轻度骨质疏松，继而软骨破坏,关节间隙逐渐变窄；晚期骨质疏松,关节面呈凿样破坏性改变；最终发展为关节半脱位、纤维性强直和骨性强直；

　　（3）超声检查：高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等。

　　2.类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）或抗角蛋白抗体（AKA）或抗核周因子抗体（APF），血沉（ESR）、C反应蛋白(CRP)；

　　1.实验室检查：尿常规分析（尿蛋白、尿潜血）；肾功能检查（肾小球率过滤下降 血肌酐与尿素氮正常范围或轻度升高）；

　　1.运动障碍：偏瘫、单瘫、失语、吞咽困难、眼球活动障碍、复视、肌肉挛缩、共济失调、行走不稳；

　　4.智能障碍：血管性痴呆、言语障碍、记忆障碍、认知障碍、行为障碍、定向力障碍、计算力障碍、思维障碍等；

　　2.病历中肢体运动障碍且单侧肢体肌力在3级以下（含3级）或语言障碍明显或智能障碍（简易精神智能量表测定提示损害）记录；

　　1.“精神与行为障碍”病种鉴定以ICD-10《精神与行为障碍分类诊断要点和临床描述》为诊断鉴定依据。

　　2.必须是具有精神科资质的执业医师出具的具有明确诊断的病史资料（以下两项条件满足其中一项即可办理）：

　　1.特征性关节炎表现，拇指、跗跖、踝、膝等处单关节红肿热痛，尿路结石或肾绞痛发作，可自行终止而进入无症状间歇期。

　　1.肝脏相关检查指标异常：ALT（谷丙转氨酶：参考值0～40U/L）、AST（丙氨酸转氨酶：参考值0～40U/L）异常，A/G倒置CHE（胆碱脂酶）正常或下降等；

　　2.影像学检查：①B超或CT影像学证据（如示肝影缩小或增大、边缘不平呈锯齿状、脾影增大，门静脉大于13mm、脾静脉大于8mm以上，有腹水或胸水，肝内增生结节等）；

　　3.实验室检查：①血清白蛋白减低，球蛋白升高；②ALT 正常或升高；③血白蛋白测定值(A)：A 35g/L；④血常规提示血色素下降，白细胞、血小板减少。

　　3.实验室检查（脑脊液生化常规、浆膜腔积液生化常规、Xpert MTB/RIF、基因芯片、结核菌培养+药敏、病理、PPD、γ-干扰素释放实验、溶解曲线、T-spot、结核抗体、结核分支杆菌复合群TB-DNA检测、痰涂片抗酸杆菌检查）其中一项到两项结果呈阳性。

　　4.脑脊液生化常规、浆膜腔积液生化常规、Xpert MTB/RIF、基因芯片、结核菌培养+药敏、病理、PPD、γ-干扰素释放实验、溶解曲线、T-spot、结核抗体、结核分支杆菌复合群TB-DNA检测、痰涂片抗酸杆菌检查中任意一到两项呈阳性结果报告单。

　　2.骨髓象：急性再障时多部位骨髓均显示增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞明显增多。如增生活跃时淋巴细胞也是增多的。慢性再障时骨髓增生不良，三系或两系减少。如增生良好时红系中常有晚幼红细胞比例增多，巨核细胞明显减少，非造血细胞增多；

　　3.骨髓活检：主要病变为红髓脂肪变，急性再障几乎全变成脂肪髓，慢性再障则在脂肪组织中可见造血灶。三系细胞均减少；

　　1.临床上出现静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常四项主征中的两项（其中前两项必具其一）；

　　1.内镜检查（提供近三月内报告单）可在胃、十二指肠发现圆形、椭圆形、线形、不规整形 或霜降样溃疡，底部平整，覆有白色或灰白色苔，边缘多整齐，无结节状隆起，周围粘膜充血水肿，有时可见皱襞向溃疡集中。

　　2.X线钡餐检查（提供近三月内报告单），可见龛影及粘膜皱襞集中征象为直接征象，单纯局部压痛、激惹或变形为间接征象。

　　3.表现为遗忘综合征（学习和近记忆下降，伴1个或1个以上其他认知域损害）或非遗忘综合征（语言、视空间或执行功能三者之一损害，伴1个或1个以上其他认知域损害）;

　　（2）神经心理学检查：对记忆、语言、定向力、应用能力、注意力、知觉（视、听、感知）和执行功能气象认知领域的评估结果，提供简易智能精神状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知测验（MoCA)、阿尔茨海默病认知功能评价量表（ADAS-cog）、长谷川痴呆量表（HDS),以上量表至少提供一项；

　　（2）任何类型的言语障碍（运动性、感觉性、混合型）及构音障碍，评定工具（失语症筛查表、PPVT,WISC-R量表）;

　　（2）运动发育落后和主动发育减少，抬头、翻身、坐、爬、站、走等粗大运动功能和精细运动功能障碍，或显著发育落后；

　　（3）运动和姿势发育异常：包括动态和静态，以及俯卧位、仰卧位、坐位和立位时的姿势异常，应根据不同年龄段的姿势发育而判断。运动时出现运动模式的异常；

　　（4）反射发育异常：主要表现有原始反射延缓消失和立直反射（如保护性伸展反射）及平衡反应的延迟出现或不出现，可有病理反射阳性；

　　（6）伴有智力低下,感觉、知觉、认知、语言、交流和精神行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题。

　　（1）心脑血管：①半年内的心电图或X线片或心脏彩超检查证实有明显左心室增大；②有冠心病、心绞痛、心肌梗塞或严重心律失常、冠状动脉血运重建、慢性心衰、慢性心功能不全、缺血性脑血管病、出血性脑血管病后遗症之一者住院治疗并明确诊断；③有颈动脉超声检查提示粥样斑块形成，短暂性脑缺血发作的病史、病历资料；

　　（2）肾：①血生化检验，需提供近血清肌酐高于正常值（男＞115umol/L女＞107umol/L），血尿素氮浓度异常之一者；②尿液检验，尿蛋白增高，尿蛋白肌酐比值异常或尿白蛋白异常；③进入肾功能不全期病历资料；

　　（3）眼：①有眼底出血或渗出，微动脉瘤或新生血管或视神经乳头水肿的病历资料证据或显示晶状体浑浊、透光性差，眼底模糊或显示新生血管性青光眼改变并明确诊断或黄斑变性。②眼底荧光血管造影：阳性；③眼病：视网膜病变Ⅰ－Ⅵ期、白内障、青光眼之一；

　　（5）神经病变：有糖尿病病史并出现相应的神经病变临床表现、症状、体征诊断明确；肌电图、胃电图、心电图、B超、膀胱测压，妇女残余尿阳性，其中一项辅助检查异常；

　　（6）酮症酸中毒：尿糖强阳性、尿酮体阳性、血糖增高，多为16.7～33.3mmol/L(300～600mg/dl)。血中二氧化碳结合力会降低，（＜20mmol/L）或标准碳酸氢根降低（HCO3-＜22mmol/L，血pH值下降至7.35以下，动脉血气分析显示代谢性酸中毒。

　　同时具备以上第 1、2、4 、5条或第 1、3、4、5条的，即符合糖尿病认定标准，因持续使用药物控制，血糖达到正常水平的，也符合糖尿病认定标准（长期病历记录可作为参考）。

　　4.糖尿病合并其他并发症需具备以下并发症所对应资料（任何一项）：（1）心电图或心脏彩超或X光片检查报告单；（2）肾功五项、尿液分析检查报告单；（3）眼底检查报告单；

　　1.血压达到诊断水平，既往或现在未服药状态下非同日多次血压测定收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg（此项标准必须以非药物状态下，2次或2次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然一次血压升高不能诊断）；

　　（1）心脏：①半年内的心电图或X线片或心脏彩超检查证实有明显左心室增大/肥厚；②有心绞痛、心肌梗塞、冠状动脉血运重建；③出现充血性心力衰竭征象，经住院确诊为心功能衰竭/心力衰竭Ⅱ级以上；④合并房颤。

　　（2）脑：有颈动脉超声检查提示粥样斑块形成，有脑梗塞、脑出血、缺血性脑卒中、脑栓塞、短暂性脑缺血发作的病史、病历资。