近日，《中华肿瘤杂志》刊文《2016年中国恶性肿瘤流行情况分析》，首次公布了各个省份的癌症谱系流行情况。

　　这份报告统计的数据中，我国肝癌发病率排在第四位，死亡率位列第二位，且男性发病率显著高于女性。2016年，在我国406.4万新发癌症患者中，肝癌发病人数为38.88万人；在241.4万因癌症死亡人群中，有33.64万人由于罹患肝癌。

　　令人宽慰的是，由于近年来我国大规模普及乙肝疫苗接种，乙肝发病率已经呈显著下降趋势，因此在乙肝基础上发病的肝癌人数也有一定下降。

　　4月27日，南京医科大学第一附属医院教授、主任医师李相成在做客每日经济新闻主持的“名医会客厅”时，分享了肝癌的发病趋势、特点和防治办法。

　　NBD：肝癌是死亡率较高的一类恶性肿瘤，中国是肝癌大国，全球年肝癌发病人数约一半在中国，这背后原因是什么？造成肝癌的常见高危因素都有哪些？

　　李相成：世界范围内，肝细胞癌（HCC）发病率在各类肿瘤中位列第六，死亡率位列第四。我国数据则显示，原发性肝癌是目前第四位常见恶性肿瘤，其致死率更是排到第二位。

　　肝癌最常见的危险因素是慢性（长期）感染乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）所导致的肝硬化。在美国，丙型肝炎感染是肝癌更常见的病因。另一个因素则是脂肪肝，特别是在欧美地区，其发病率呈现出逐年增加的趋势，也成为导致肝癌的一大因素。在亚洲和发展中国家，乙型肝炎则更为常见。感染这两种病毒的人都有患慢性肝炎、肝硬化和肝癌的高风险。

　　肝癌的发生与很多风险因素有关，除了刚刚提到的HBV、HCV导致的慢性病毒性肝炎，还有包括非酒精性脂肪性肝病、其他因素导致的肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、遗传代谢相关疾病等，肥胖、二型糖尿病，另外还有性别、种族、酗酒、吸烟、黄曲霉毒素等因素。

　　NBD：在城乡结构中，肝癌在农村地区和经济较落后地区较为高发，能否为我们解读这些特点的成因？

　　李相成：农村地区和城市之所以在肝癌发病率上有所区别，可能与卫生情况、饮食习惯有关，就像部分地区可能存在经常性食用霉变食物的现象，这会导致黄曲霉素的过度暴露，进而诱发肝癌。但随着乙肝疫苗的普及和饮食习惯的改变，非酒精性脂肪性肝病等代谢相关疾病会逐渐取代HBV感染，成为肝细胞癌的主要诱因。

　　李相成：对高危人群进行早期筛查以及对肝炎、肝硬化患者进行肝癌筛查，可显著提高肝癌早期发现率、降低患者死亡率。

　　早诊早治的意义非常重大，早期发现有很高概率可以实现治愈。此外，通过根治性切除，小肝癌或早期肝癌术后的5年生存率可达70%~80%，10年生存率也可以接近40%，甚至存活20年~30年的病例也很多，还可以减少医疗费用，节省医疗资源，无论对家庭还是对国家都具有重大的现实意义。

　　李相成：检查项目主要有肝胆胰彩超、血常规、生化检查、甲胎蛋白等肿瘤标志物的检查，以及异常凝血酶原的检查。对于合并病毒性肝炎患者，需定期检查病毒滴度，如乙肝病毒DNA等。对于初步检查异常的患者，需加做增强CT或磁共振以进一步明确诊断。部分专家还建议每6个月进行一次甲胎蛋白（AFP）血液检测和检查，以筛查肝癌。

　　对于肝癌的筛查方法，不同指南仍存在一定的差异。肝脏超声检查是被广泛认可的筛查手段，然而是否需联合血清AFP检查仍存在一定争议。此外，还有临床数据显示，肝脏核磁共振（MRI）对于发现早期肝癌病变敏感性更高，但成本较高。

　　当然，在高危人群之外，普通人也有一定概率罹患肝癌，最好是能够在有条件的情况下推广全人群的筛查，但这其中可能存在经济收益比的问题。对于我国这样一个人口大国来说，针对高危人群进行筛查，可能是现阶段比较现实的手段。

　　李相成：肝癌的治疗选择较多，总的归结为两大类，一是根治性治疗，包括手术切除、肝移植、射频消融治疗；二是非根治性治疗，主要包括局部治疗（如肝脏介入治疗、放射治疗、消融治疗）以及系统治疗（如化疗及近年来新兴的免疫治疗、靶向治疗）。

　　肝癌的治疗需要根据不同的分期、病人的全身情况、肝功能的情况进行综合考虑，选择个体化的治疗方案。临床上，BCLC分期（巴塞罗那分期）是目前一种比较常用的肝癌分期模式。

　　BCLC分期0期的患者首选手术治疗，此外，肝移植及射频消融均是可选治疗选择。但如果病人肝功能情况差，BCLC分期A期患者若符合肝移植米兰标准，肝移植是最佳选择。此外，手术切除、消融治疗及介入治疗均是可选治疗选择。

　　对于BCLC分期为C期的患者，应以免疫治疗或靶向治疗为主，而针对部分选定的患者手术切除也能取得不错的临床效果。

　　NBD：随着医疗水平的不断提升以及新的诊疗技术和药物的应用，在肝胆肿瘤的治疗方面有什么新的突破？肝癌领域还存在哪些较普遍的未被满足的临床需求？

　　由于抗血管生成在肝癌发生中较为重要，因此抗血管生成的药物如索拉菲尼、瑞戈非尼、乐伐替尼、卡博替尼和雷莫芦单抗的临床数据均显示出良好的生存获益。

　　免疫检查点在HCC中具有很好的抗肿瘤活性，并已成为治疗标准，联合治疗也已取得初步成功。因此，我认为在过去两三年中，真正推动肝癌临床治疗向前发展的正是免疫检查点的开发。

　　但在临床上，未被满足的医疗需求还有很多。比如，对HCC患者的辅助治疗就是一个未得到满足的医疗需求，有接近70%的病例会出现5年内肿瘤复发的情况。很多病人在做完手术后常常会向我咨询，之后应该服用哪些药物以巩固身体状况，过去我们只能让其定期复查，缺少相应辅助治疗的药物。现在，一些临床试验研究证明，免疫检查点和抗血管生成剂就可以起到辅助治疗的作用。

　　此外还有新辅助治疗和转化治疗：靶向药物联合免疫治疗具有起效迅速、特异性强、疗效显著、不良反应小等特点，结合了有效性和安全性，有望成为新兴的转化治疗方式。国内外研究也显示，酪氨酸激酶（TK）和抗PD-1抗体的组合显示出对晚期肝细胞癌的较高的肿瘤客观缓解率，可以使20%~30%的不可切除肝癌患者转化为可切除。

　　这些结果表明，靶向免疫疗法为中晚期肝癌患者提供了更好的生存机会，尤其使不可切除的肝癌转化成可切除，进一步提高了这些患者的长期生存甚至是治愈的机会。

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