专家论坛｜马雄：自身免疫性肝炎发病机制进展与临床干预新靶点——《临床肝胆病杂志》2022年第4期

　　自身免疫性肝炎(AIH)是免疫介导为主的肝病，一经确诊需尽快启动个体化免疫抑制治疗以防止进展为纤维化、肝硬化，乃至终末期肝病[1]。多数患者对以糖皮质激素联合硫唑嘌呤治疗应答良好。但AIH发病机制尚未明确，一线治疗方案也主要在于非特异性控制肝内炎症来防止疾病进展，且长期服用糖皮质激素或硫唑嘌呤都存在相应副作用，不同程度地影响患者生活质量。此外，停用免疫抑制治疗的AIH患者复发率较高[2-3]。已有的研究[3-4]提示靶向B淋巴细胞的利妥昔单抗可作为一、二线治疗方案失败后的补救药物，但其有效性及安全性仍需更多的临床证据予以支持。因此，亟需研发更多的基于AIH发病机制的新型诊断标志物和治疗靶点来优化现行AIH诊疗方案。

　　AIH的发病机制尚未完全阐明，但目前认为是由遗传易感性及环境诱发因素共同作用导致机体免疫系统对自身抗原耐受失调，从而引起以T淋巴细胞为主的针对肝细胞自身抗原的免疫反应，最终造成肝组织炎症持续及纤维化进展[2]。

　　AIH的遗传易感性受多个基因调控，与之关联性最强的等位基因位于人类白细胞抗原(HLA，即主要组织相容性复合体，MHC)-DRB1位点。在欧洲和北美人群中，1型AIH的易感性主要与HLA-DRB1*0301和HLA-DRB1*0401有关，它们分别编码HLA-DR3和DR4抗原[5]。2014年一项在白种人中进行的全基因组关联分析(GWAS)证实了此相关性。在484例(75%)纳入研究的AIH患者中存在HLA-DRB1*0301和/或HLA-DRB1*0401等位基因[6]。HLA位点还与疾病的临床表现相关。研究发现在北欧白人中，预后不佳的AIH患者出现HLA- DRB1*0301频率更高[5]。与1型AIH不同，2型AIH的易感性主要与HLA-DRB1*0301和HLA-DRB1*0701等位基因相关，它们分别编码HLA-DR3和DR7分子，且HLA-DRB1*0701阳性的患者通常病程进展更快且预后更差[7]。MHC以外的基因也被证明与AIH的易感性相关。GWAS发现SH2B3的基因位点与1型AIH的易感性相关，此基因所编码的蛋白是T淋巴细胞激活、IFNγ及TNF信号通路的负调控因子[6]。此外，也有关于MHC区域以外的基因多态性影响AIH易感性的报道，如编码造血相关转录因子的GATA2和TNFα基因的启动子[8-9]。

　　具有AIH遗传易感性的个体，往往在诱发因素的作用下起病。病毒感染被认为是AIH的一个危险因素，且为AIH发病中的分子制提供了相关证据[1]。在2型AIH中目前确定的自身抗原为细胞色素P450 2D6 (CYP2D6) 和亚胺甲基转移酶环化脱氨酶(FTCD)，对应的自身抗体分别是抗肝肾微粒体抗体-1型(LKM-1)抗体和抗肝细胞胞质抗原-1型(LC-1)抗体。但2型AIH的自身抗原肽CYP2D6与HCV及Ⅰ型单纯疱疹病毒家族的部分成员存在同源序列[2]。抗LKM-1抗体可在约10%的慢性丙型肝炎患者中检测到，且在抗病毒治疗后，抗LKM-1抗体有转阴趋势[10]。一些特定药物也可能与AIH的发生相关，包括呋喃妥因、米诺环素、抗TNFα的生物制剂、他汀类药物及部分中草药等，这些药物可造成伴AIH特征的肝细胞损伤[11]。此外，肠道菌群的改变可能与AIH的发病相关[12]。本课题组发现未经激素治疗的AIH患者的肠菌总体微生物组成与健康对照不同，且AIH患者肠菌的α-多样性下降；殊异韦荣氏球菌的丰度与AIH患者的AST水平及组织学炎症等级相关[12]。

　　在2型AIH中目前确定的自身抗原有CYP2D6和FTCD，而在1型AIH中，目前仅发现SepSecS-tRNASec复合物是可能的自身抗原[2]。AIH中的自身免疫反应，则是由抗原提呈细胞(APC)将自身抗原肽提呈给初始辅助性T淋巴细胞(Th0)的受体(TCR)识别为起始。因肝内富含多种类型的APC(如：Kupffer细胞、肝血窦上皮细胞、树突状细胞、肝星状细胞和肝细胞本身)，此过程可在肝脏内发生。

　　一般认为，抗原刺激后的Th0细胞可根据抗原性质和免疫微环境中细胞因子的不同，分化为不同的Th亚型。在IL-12的诱导下，Th0可分化为Th1细胞；IL-4诱导Th0向Th2分化；如果免疫微环境中存在大量的IL-1β、IL-6及TGFβ，Th0还可分化为Th17细胞。与一般观点所认为的3种主要Th亚型(Th1、Th2、Th17)的激活相互拮抗不同，3种Th细胞亚型在AIH发病中的作用均有报道[1]。

　　Th1细胞可产生炎性介质IL-2、IFNγ和TNFα，并可激活CD8+T淋巴细胞[1,13]。IFNγ促进肝细胞HLA-Ⅱ类的异常表达并上调Ⅰ类分子表达：通过前者，肝细胞能提呈抗原并参与激活Th细胞；通过后者，肝细胞递呈自身抗原给CD8+T淋巴细胞，使自身易受细胞毒攻击，且激活的CD8+T淋巴细胞还可产生IFNγ和TNFα。此外，在刀豆蛋白A(Con-A)造模的急性免疫性肝损伤小鼠模型中，也观察到IFNγ可诱导肝细胞凋亡及细胞周期阻滞，并可通过增强趋化因子及黏附分子表达以促进肝内炎性细胞的浸润[14]。与健康对照相比，AIH患者外周血分泌IFNγ和TNFα的Th1细胞显著增多；肝组织的实验结果也表明，AIH患者肝内浸润的Th1细胞中，分泌TNFα者较作正常对照组增多[13,15]。

　　Th2细胞分泌细胞因子IL-4、IL-10和IL-13，可诱导B淋巴细胞分化为成熟浆细胞并产生自身抗体。自身抗体除作为AIH诊断和分型的重要依据外，还可通过抗体介导的细胞毒作用以及激活补体进一步加重肝损伤[2]。研究[16]证明CYP2D6表达在肝细胞膜，抗LKM-1抗体可与之结合，提示抗LKM-1抗体与AIH肝损伤相关。此外，抗LKM-1抗体、抗LC-1抗体以及抗平滑肌抗体(ASMA)的血清滴度与AIH疾病活动度相关[17]。有研究[18]发现，用CYP2D6刺激2型AIH患者的外周血单个核细胞后可产生IL-4，提示Th2细胞参与AIH的疾病进程。

　　Th17细胞可分泌IL-17、IL-22和TNFα，本课题组发现，Th17细胞可通过促进肝细胞分泌IL-6进一步增强其自身活化。与健康对照和慢性乙型肝炎患者相比，AIH患者血清IL-17和IL-23水平明显升高，且AIH患者肝内和外周血Th17细胞的数量也显著增多[19]。此外，Treg细胞向Th17细胞的转化，IL-17水平及RORC2(调控Th17细胞分化的关键转录因子)的表达均与AIH的疾病活动有关，也进一步提示Th17细胞参与了AIH的疾病进程[20-21]。

　　除了经典的3类Th细胞亚群外，近年来新发现的T淋巴细胞亚群在AIH发病过程中发挥重要作用。滤泡辅助性T淋巴细胞(Tfh)是一群特殊的辅助性T淋巴细胞，它们主要位于淋巴滤泡，是B淋巴细胞最重要的辅助细胞。有研究[22]发现Tfh细胞及其主要的效应细胞因子IL-21在AIH患者外周血较健康对照增多，且增多的Tfh与高免疫球蛋白血症相关。本课题组新近研究发现，相较于慢性乙型肝炎、非酒精性脂肪性肝病及健康对照，CD8+组织驻留记忆性T淋巴细胞(TRM)在AIH患者肝组织中显著增多，且这群细胞与AIH患者的组织学炎症及纤维化等级呈正相关。经过免疫治疗后，AIH患者肝内CD8+TRM细胞数量显著下降。糖皮质激素可以通过直接下调CD8+TRM细胞Blimp1的表达，从而抑制这群细胞的体外扩增。这项研究首次证实了CD8+TRM细胞在AIH发病机制中的重要作用，并可能是AIH持续进展和停药后容易复发的重要因素。若消除局部组织TRM亚群，可能有助于缓解肝脏器官慢性炎症状态，进而使疾病得到长期缓解[23]。

　　体液免疫同样参与了AIH的发病进程。如上所述，Th2细胞和Tfh细胞都是通过辅助B淋巴细胞参与体液免疫来发挥它们的免疫调控功能。此外，高免疫球蛋白G血症、自身抗体阳性及肝组织中浆细胞浸润的临床病理特征，都提示了B淋巴细胞在AIH中的重要作用。有研究[24]发现在AIH小鼠模型中，抗CD20抗体治疗可显著改善生化和组织学指标，上述现象可能与B淋巴细胞的抗原提呈功能及对T淋巴细胞功能的调控有关。然而，也有研究[25]发现CD11b+B淋巴细胞可通过抑制CD4+T淋巴细胞的炎症活动而改善AIH动物模型的疾病症状。因此，B淋巴细胞及其不同亚群在AIH中的具体作用仍有待进一步研究。

　　对自身抗原免疫耐受的打破促进了自身免疫性疾病的发生。健康个体的外周循环中可存在少量自身反应性T淋巴细胞，但免疫耐受机制限制了它们对组织的损伤能力。在维持免疫稳态的过程中，Treg细胞及髓系源性抑制细胞(MDSC)扮演了重要角色，但免疫负调控细胞的功能失调促进了AIH的发生与发展。

　　在Con A诱导的免疫性肝损伤小鼠模型中，Treg细胞通过分泌IL-10在维持免疫耐受中发挥了重要作用[26]。然而，研究表明在AIH患者中，Treg细胞的免疫抑制作用显著受损。首先，相较于健康对照，AIH患者外周循环的Treg细胞数量下降；且其对效应T淋巴细胞的免疫抑制功能也减弱，可能与其分泌IL-10的能力受损相关[27-28]。其次，经治疗后缓解的AIH患者，其Treg细胞较未经治疗者而言，免疫抑制功能有显著改善且PD-1表达下调[27,29]。CD39是一种特异性表达于Treg细胞的胞外三磷酸核苷双磷酸水解酶，可通过水解三磷酸腺苷和二磷酸腺苷来促进免疫抑制性代谢产物腺苷的生成。因此，CD39是Treg细胞行使免疫抑制功能的一个重要组成部分。AIH患者的CD39+Treg细胞数量下降，且水解核苷酸的能力减弱，因而不能有限地抑制效应T淋巴细胞产生IL-17[21]。此外，这群CD39+Treg细胞并不稳定，在促炎信号的刺激下可表现为分泌IFNγ或IL-17的促炎特征[21]。还有研究[15]发现AIH患者中Treg细胞对CD4+效应T淋巴细胞抑制作用的减弱，与Treg细胞上半乳糖凝集素-9及CD4+效应T淋巴细胞的免疫球蛋白黏蛋白-3的表达减少相关。值得注意的是，也有学者[30]观察到Treg细胞在AIH患者中并未减少，且免疫抑制治疗后Treg细胞的数量下降。

　　MDSC是一群髓系来源的异质细胞，包括髓系祖细胞和未成熟髓系细胞，可通过多种途径发挥免疫抑制功能。肝脏是MDSC聚集和发挥免疫作用的一个重要脏器，已报道有多种肝病的发生与MDSC密切相关[31]。本课题组观察到AIH患者外周血及肝组织的MDSC数量均较健康对照升高，且对α-半乳糖基神经酰胺诱导的免疫性肝炎小鼠模型中过继回输CD11b+Ly6Chigh单核型MDSC后，肝内炎症及血清肝酶水平均显著改善，提示MDSC在AIH中负反馈性增高，且可通过对效应细胞的免疫抑制作用维持肝内免疫稳态[31-33]。AIH患者肝内增多的IL-35可能通过其受体作用于MDSC，引起MDSC扩增并增加其效应分子NO的产生[32]。此外，肝脏X受体α (LXRα)是一种与脂类代谢及免疫反应均相关的核受体。本课题组发现，LXRα在AIH患者肝脏组织高表达，且LXRα敲除小鼠在Con-A造模后肝内炎症反应较野生型小鼠减轻，这与LXRα敲除的MDSC具有更强的增殖和抗凋亡能力以及更强的免疫抑制作用相关[34]。

　　尽管多数AIH患者对糖皮质激素和硫唑嘌呤免疫抑制治疗应答，但针对此治疗方案不耐受或应答不佳的患者亟需开发新型治疗手段。

　　利妥昔单抗是一种人/鼠嵌合型抗CD20单克隆抗体, 可通过靶向表达于B淋巴细胞的CD20而清除B淋巴细胞。已有临床研究[4]表明，利妥昔单抗对一线和二线治疗应答不佳的AIH患。