EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）为疱疹病毒科，γ亚科，是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒，主要通过唾液传播，也可经输血传染。EBV在正常人群中感染非常普遍，90%以上的血清EBV抗体阳性。原发性EBV感染为患者第一次感染EBV，其典型临床表现为传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM），在婴幼儿，也可为无症状感染或其他不典型临床表现。

　　EBV再激活是指机体免疫功能受到抑制和某些因素触发下，潜伏感染的EBV被激活而产生病毒复制，引起病毒血症，外周血中能检测到高拷贝的病毒核酸。EBV再激活可以引起相应的临床表现，也可为原有疾病的伴随现象。随着生活习惯的变化和卫生条件的改善，我国儿童原发性EBV感染的年龄逐渐增大，但10岁时仍有近90%的儿童血清EBV抗体阳性，研究显示我国IM的发病高峰年龄在4~6岁。

　　EBV是一种重要的肿瘤相关病毒，与部分鼻咽癌、胃癌和淋巴瘤等肿瘤性疾病的发生有关。EBV感染也可引起许多非肿瘤性疾病，如原发感染所致的IM，慢性活动性EBV感染（chronic active Epstein-Barr virus infection，CAEBV）以及EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（Epstein-Barr virus-related hemophagocytic lymphohistiocytosis，EBV-HLH）等，上述3种EBV感染相关疾病在儿童多见，严重危害儿童生命健康，但其诊治存在不规范，如诊断标准的可操作性欠佳、存在过度抗病毒治疗等。为更新和规范这3种疾病的诊断和治疗，全国儿童EB病毒感染协作组联合中华医学会儿科学分会感染学组和血液学组专家，通过数次线上会议和邮件通讯等方式，在2016年建议的基础上，修改讨论形成本专家共识，为儿童EBV感染相关疾病的诊治提供指导。

　　1. 概念：IM是原发性EBV感染所致的一种主要临床综合征，其典型临床“三联征”为发热、咽峡炎和颈部淋巴结肿大，可伴有肝脾肿大，典型外周血特征为淋巴细胞和异型淋巴细胞增加。IM是一种良性自限性疾病，多数预后良好，但也可发生如上气道梗阻、脑炎、脑膜炎、心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等并发症，少数可出现噬血细胞综合征等严重并发症，需要仔细评估和随访。

　　（3）80%~95%的病例有浅表淋巴结肿大。任何淋巴结均可受累，但以颈部淋巴结肿大最为常见。

　　3. 诊断标准：IM的诊断依据包括临床表现、原发性EBV感染的实验室证据和非特异性实验室检查（表1）。临床诊断病例需满足临床表现中任意3项及非特异性实验室检查中任意1项，确诊病例需满足临床表现中任意3项及原发性EBV感染的实验室证据中任意1项。

　　4. 鉴别诊断：要注意鉴别巨细胞病毒、腺病毒、弓形虫、嗜肝病毒、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）及风疹病毒引起的类传染性单核细胞增多症以及链球菌引起的咽峡炎；巨细胞病毒、弓形虫和HIV等感染者外周血中也可见异型淋巴细胞，但其比例常为3%~5%。根据病原学检查和外周血常规检测，不难鉴别。

　　5. 原发性EBV感染的不典型表现：在婴幼儿可为无症状感染或仅表现为上呼吸道感染。如果血清学证实为原发性EBV感染，其临床表现不符合典型IM的临床特征，而以某一脏器受累为主，如肝炎、间质性肺炎和脑炎等，若除外其他病原所致，则可诊断为相应脏器炎症，如肝炎、间质性肺炎或脑炎。

　　（1）EBV相关性肝炎，由于EBV本身不感染肝细胞和胆管上皮细胞，EBV相关的肝损伤往往是EBV感染后淋巴细胞浸润导致的免疫损伤，因此，EBV肝炎诊断要慎重，注意鉴别其他原因引起的肝炎，如病毒性肝炎、巨细胞病毒肝炎、肝豆状核变性以及自身免疫性肝炎等。

　　（2）EBV间质性肺炎，临床表现符合间质性肺炎诊断、EBV血清学检测提示原发性EBV感染且肺泡灌洗液中EBV-DNA检测阳性或EBV编码的小RNA（Epstein-Barr virus encoded small RNA，EBER）原位杂交检测阳性，并除外其他感染，可以确诊为EBV感染间质性肺炎；若没有肺泡灌洗液中EBV检测结果，诊断要谨慎。

　　（3）EBV脑膜炎或脑炎，临床表现符合中枢神经系统感染、EBV血清学检测提示原发性EBV感染，且除外其他原因所致脑炎，或脑脊液EBV-DNA检测阳性，可以确诊为EBV脑膜炎或脑炎。脑脊液EBV特异性抗体检查的结果分析要慎重，一方面该试剂是否适合进行脑脊液检测，另一方面，脑炎患儿由于蛋白增加可能有假阳性。

　　（1）一般治疗包括急性期应注意休息，如肝功能损伤明显应卧床休息，并按病毒性肝炎给予护肝降酶治疗。

　　（2）不推荐常规抗病毒治疗。阿昔洛韦、伐昔洛韦或更昔洛韦等药物通过抑制病毒多聚酶、终止DNA链的延伸而产生相应抗病毒作用。抗病毒治疗可降低病毒复制水平和咽部排泌病毒时间，但并不能减轻病情严重程度、缩短病程和降低并发症的发生率。因此，国外对IM并不常规抗病毒治疗。国内也有单中心研究显示，抗病毒治疗不能获得临床效果。病情重、进展快或有并发症者可进行抗病毒治疗，热退后可考虑停用，并发脑炎者可适当延长至2~3周。

　　（3）抗菌药物的使用方面如合并细菌感染，可使用敏感抗菌药物，但忌用氨苄西林和阿莫西林，以免引起超敏反应，加重病情。

　　（4）糖皮质激素的应用方面，如发生上气道梗阻、脑炎、脑膜炎、心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等并发症的重症患儿，短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状，泼尼松1 mg/（kg·d）（每日最大剂量不超过60 mg）或等效激素。

　　①限制或避免运动，由于IM后脾脏的病理改变恢复很慢，因此，患儿尤其青少年应在症状改善2~3个月才能剧烈运动；

　　1.概念：CAEBV的本质是淋巴细胞增殖性疾病。CAEBV的临床特征为发热、淋巴结肿大、肝脾肿大和肝功能异常等IM样症状持续存在或退而复现，伴多脏器损伤，如间质性肺炎、视网膜炎等严重并发症。CAEBV 的发病机制尚不清楚，绝大多数CAEBV患儿无明确免疫缺陷的证据，有少数CAEBV病例存在穿孔素等基因变异。CAEBV的主要病理生理特征为EBV持续感染T细胞、NK细胞或B细胞并克隆性增殖，可以是单克隆、寡克隆和多克隆性增殖，表达潜伏感染抗原和部解感染抗原，较少病毒颗粒的产生；T细胞、NK细胞或B细胞中EBV的潜伏感染类型与EBV相关霍奇金淋巴瘤和鼻咽癌中EBV的潜伏感染类型一致，属于潜伏感染Ⅱ型，表达EBV核抗原（Epstein Barr nuclear antigen，EBNA）-1、潜伏膜蛋白（latent membrane protein，LMP）-1、LMP-2、BamHI-A右向转录物（BamHI-A rightward transcripts，BARTS）和EBV编码的小RNA1和2（EBV-encoded small RNAs 1 and 2，EBERs）基因。根据克隆性增殖的感染EBV的细胞类型，CAEBV可分为T细胞型、NK细胞型和B细胞型。CAEBV预后较差（T细胞型预后更差），可并发EBV-HLH或进展为淋巴瘤。日本Kimura等报道，82例CAEBV患儿中，43%（35例）在诊断5个月至12年死亡。北京儿童医院曾报道53例儿童CAEBV病例，随访的42例患儿中，26.2%（11例）在发病7个月至3年死亡。

　　2.临床特点：多种多样，其主要特征是IM样症状持续存在或退而复现，主要有发热、肝脏肿大、脾脏肿大、肝功能异常、血小板减少、贫血、淋巴结肿大、蚊虫叮咬局部过敏、皮疹、皮肤牛痘样水疱、腹泻及视网膜炎等。CAEBV的病程迁延、反复，可出现严重的并发症，包括噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）、淋巴瘤、弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、肝功能衰竭、消化道溃疡或穿孔、冠状动脉瘤、中枢神经系统症状、心肌炎、间质性肺炎等。

　　3.诊断标准：CAEBV的诊断依据见表2，同时满足IM类似临床表现持续或反复发作3个月以上、有EBV感染的组织病理证据和排除目前已知自身免疫性疾病、肿瘤性疾病以及免疫缺陷性疾病所致的上述临床表现3条者，可以诊断CAEBV。诊断CAEBV后，应进一步确定EBV感染的细胞类型，有助于治疗和预后的评估。

　　4.鉴别诊断：由于CAEBV的临床表现是非特异性的，要注意排除其他感染性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤性疾病以及免疫缺陷病引起的相似的临床表现。

　　5.治疗原则：国内外尚无统一治疗方案。抗病毒治疗无效，免疫抑制治疗、细胞毒药物化疗或CTL细胞治疗可控制病情，但大多数患儿会复发，导致疾病进展。除常规对症支持治疗外，目前CAEBV的治疗方案主要参照日本EBV协作组提出包括化疗和异基因造血干细胞移植的“三步疗法”。

　　第一步为免疫抑制治疗，目的是控制合并的高细胞因子血症。泼尼松龙1~2 mg/（kg·d），口服；环孢素 3 mg/（kg·次），每12小时1次，口服；依托泊苷（VP-16）每周150 mg/m2，静脉滴注，不合并HLH可不使用VP-16。总疗程4~8周。第二步治疗期间仍持续口服环孢素 2~3 mg/（kg·次），每12小时1次，并持续口服小剂量泼尼松龙0.2~0.3 mg/（kg·d）。

　　第二步为联合化疗，目的是尽可能清除被EBV感染的淋巴细胞。（1）改良CHOP方案（一线 mg），静脉推注，第1天；环磷酰胺750 mg/（m2·d），静脉滴注，第1天；吡柔比星25 mg/（m2·d），静脉滴注，第1~2天；泼尼松龙50 mg/（m2·d），口服，第1~5天。可根据患儿的情况酌情加用每周1次的VP-16，100~150 mg/（m2·d）。（2）ESCAP方案（二线天，可根据患儿的情况酌情加用每周1次；阿糖胞苷1.5 g/（m2·次），每12 小时1次，共8次，静脉滴注，第1天晚上开始；左旋门冬酰胺酶6 000 U/m2，肌内注射，每天1次，第5~9天；甲泼尼龙62.5 mg/（m2·次），每12小时1次，共8次，静脉滴注，第1天晚上开始；泼尼松龙30 mg/（m2·d），口服，第6~9天。CAEBV易发生消化道并发症，化疗过程中合并消化道出血时，需禁食水，输注Ⅶ因子、血浆、血小板，予氨甲苯酸等止血治疗，并补液、使用制酸剂等，必要时结肠镜或手术止血治疗。消化道穿孔需急诊手术治疗。合并冠脉瘤或其他动脉瘤时需口服华法林、阿司匹林等抗凝治疗。国内外尚无统一的疗效评估标准，血清或血浆中EBV-DNA载量是监测病情和治疗效果的指标之一。在每个疗程化疗后以及移植前后需定期监测，外周血EBV-DNA降低10倍以上为治疗有效。根据临床表现和外周血EBV-DNA载量将化疗后疾病状态分为活动期和非活动期，疾病活动定义为存在CAEBV相关症状和体征，如发热、肝炎、明显肝脾淋巴结肿大、血细胞减低和（或）进展性皮肤损伤，伴有外周血EBV-DNA载量升高。“第二步”中若一线治疗无效，则需二线治疗，如化疗方案均无效或病情进展需紧急造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）。

　　第三步为异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，Allo-HSCT）。应争取经过化疗和免疫抑制治疗使CAEBV患儿在移植前达到疾病无活动，可明显改善预后；对于化疗药物治疗无效的疾病活动患儿，需要紧急移。